Wskazania i przeciwwskazania do hipoterapii u dorosłych i dzieci

Hipoterapia to terapia z udziałem konia prowadzona przez specjalistę, a nie przejażdżka ani „leczenie końmi”. Według Kanonów Polskiego Towarzystwa Hipoterapeutycznego (PTHip) ma trzy formy, ale listy wskazań i przeciwwskazań w dokumentach towarzystwa dotyczą hipoterapii w ogóle, bez podziału na formy. Trzy formy i to, kto je prowadzi, opisuje wpis co to jest hipoterapia. Pozostałe wpisy o hipoterapii są w dziale Hipoterapia.

Wskazania i przeciwwskazania z tego wpisu dotyczą hipoterapii, a nie jazdy rekreacyjnej ani sportu. Kto prowadzi te zajęcia i jakie dokumenty są tam potrzebne, opisuje wpis jazda konna dla osób z niepełnosprawnością.

Kto decyduje, czy możesz chodzić na hipoterapię?

O tym, czy możesz chodzić na hipoterapię, decyduje najpierw lekarz prowadzący, a potem prowadzący zajęcia. Informator dla lekarzy PTHip pisze, że przy niektórych chorobach hipoterapia może pogorszyć stan pacjenta albo nie da się zapewnić mu bezpieczeństwa. Dlatego zgodę musi wyrazić lekarz prowadzący (s. 9). Informator mówi o lekarzu, który zna hipoterapię, jej wskazania i przeciwwskazania (s. 2). Informator nie wskazuje jednak specjalności, poza zgodą ortopedy przy wadach postawy z przyczyną anatomiczną (s. 10).

Prowadzący zajęcia może odmówić przyjęcia pacjenta. Według Kanonów Polskiej Hipoterapii ma do tego prawo, gdy ma wątpliwości co do wskazań w skierowaniu, widzi istotne przeciwwskazania albo dokumentacja jest niepełna (s. 4–5). Poradnik dla rodziców dodaje, że ostateczna decyzja o przyjęciu należy do prowadzącego, bo lekarz mógł nie znać wszystkich przeciwwskazań (s. 23). Zasady z Kanonów i Poradnika to standardy towarzystwa, a nie przepisy.

Inaczej rozkłada decyzję amerykańskie stowarzyszenie American Hippotherapy Association (AHA). W standardach z 2023 r. zostawia decyzję o zajęciach całemu zespołowi, z pacjentem i lekarzem (s. 27).

Skierowanie od lekarza nie sprawia, że zapłaci NFZ, bo NFZ hipoterapii nie finansuje. Koszty i dopłaty opisuje wpis ile kosztuje hipoterapia i kto może za nią zapłacić.

Jakie dokumenty przygotować dla dziecka, opisuje wpis hipoterapia dla dzieci. Jak sprawdzić prowadzącego i ośrodek, zanim zapiszesz siebie albo dziecko, opisuje wpis jak wybrać ośrodek hipoterapii.

Czym różni się przeciwwskazanie bezwzględne od względnego?

Dokumenty PTHip dzielą przeciwwskazania do hipoterapii na dwie grupy: bezwzględne i względne. Przeciwwskazanie bezwzględne wyklucza zajęcia. Przy względnym lekarz ocenia ryzyko w sytuacji konkretnej osoby. Informator zastrzega też, że wszystkie wskazania są względne: rozpoznaniu mogą towarzyszyć inne choroby, przy których hipoterapia jest niewskazana (s. 9).

AHA zaznacza, że niewiele przeciwwskazań jest jednoznacznych, a listę AHA trzeba traktować tylko jako przewodnik (s. 27).

W tabelach przeciwwskazań i rozpoznań w dalszej części wpisu wracają trzy pojęcia:

• Skala Cobba to kąt skrzywienia kręgosłupa mierzony na zdjęciu rentgenowskim.
• Niestabilność szczytowo-obrotowa to nadmierna ruchomość między dwoma pierwszymi kręgami szyjnymi. AHA opisuje ją jako przemieszczenie kręgu C1 względem C2 widoczne na zdjęciu rentgenowskim albo w tomografii (s. 29).
• Skala Lovetta i skala MRC (Medical Research Council) służą do oceny siły mięśni, a dokumenty PTHip stawiają próg 3 punktów. O wynik zapytaj lekarza albo fizjoterapeutę.

Jakie są przeciwwskazania do hipoterapii i dlaczego listy się różnią?

Listy przeciwwskazań do hipoterapii różnią się, bo PTHip wydało dwa dokumenty z dwiema listami. Kanony Polskiej Hipoterapii w wersji z 2007 r., dostępne na stronie towarzystwa w zakładce „Hipoterapia”, mają 14 punktów przeciwwskazań bezwzględnych i 8 względnych, bez podziału na dzieci i dorosłych (s. 3). Informator dla lekarzy, który nie podaje daty wydania, ma 22 i 13 punktów (s. 9–10), a dalej osobne warunki i przeciwwskazania dla 19 grup rozpoznań (s. 11–21). Informator jest więc dokładniejszy niż Kanony i pisany dla lekarza. Część punktów obu list łączy kilka stanów, dlatego liczby mówią o długości list, a nie o liczbie chorób.

Najważniejsze rozbieżności dotyczą siadu, wodogłowia, padaczki i skoliozy oraz świeżych złamań i operacji, które ma tylko Informator. Tabele poniżej zestawiają oba dokumenty w pięciu grupach przeciwwskazań.

W pierwszej grupie, przy stanie ogólnym, skórze i psychice, dokumenty różnią się szczegółami.

„—” znaczy, że dokument nie wymienia stanu w tej formie, a nie, że stan jest dopuszczony. Strony według numeracji dokumentów.

Druga grupa obejmuje głowę i układ nerwowy.

„—” znaczy, że dokument nie wymienia stanu w tej formie, a nie, że stan jest dopuszczony. Strony według numeracji dokumentów.

Trzecia grupa obejmuje kręgosłup. W tej grupie jest najwięcej punktów, których Kanony nie mają.

„—” znaczy, że dokument nie wymienia stanu w tej formie, a nie, że stan jest dopuszczony. Strony według numeracji dokumentów.

Czwarta grupa obejmuje biodra, kości i stawy.

„—” znaczy, że dokument nie wymienia stanu w tej formie, a nie, że stan jest dopuszczony. Strony według numeracji dokumentów.

Piąta grupa obejmuje krew i oczy.

„—” znaczy, że dokument nie wymienia stanu w tej formie, a nie, że stan jest dopuszczony. Strony według numeracji dokumentów.

Standardy AHA pochodzą z USA, gdzie hipoterapię stosują licencjonowani terapeuci, i w Polsce nie obowiązują. Lista AHA pokazuje jednak, których przeciwwskazań brakuje w dokumentach PTHip. AHA w standardach z 2023 r. wymienia 13 przeciwwskazań bezwzględnych: 11 na s. 29 i 2 na s. 30. Listy przeciwwskazań względnych AHA nie podaje. Kilku pozycji z listy AHA dokumenty PTHip nie mają: cewnika w cewce moczowej, malformacji Chiariego II z objawami neurologicznymi, zwyrodnienia stawu biodrowego (koksartrozy) i niestabilnego kręgosłupa albo stawów, także z niestabilnymi elementami wszczepionymi.

Dwie pozycje AHA pokrywają się z dokumentami PTHip tylko częściowo. Objawowe zakotwiczenie rdzenia Informator wymienia tylko jako przykład nasilania się objawów, a złamania patologiczne AHA łączy z ciężką osteoporozą.

Przy jakich chorobach prowadzi się hipoterapię i z jakim warunkiem?

Kanony PTHip wymieniają rozpoznania, przy których „najczęściej” prowadzi się hipoterapię u dzieci i u dorosłych (s. 2–3). Warunki przyjęcia przy tych rozpoznaniach i sytuacje, które wykluczają zajęcia, podaje przede wszystkim Informator dla lekarzy. Zestawiają je trzy tabele w tej sekcji.

Lista rozpoznań z Kanonów opisuje praktykę, a nie wyniki badań. Przykładem wyników badań jest przegląd Marqueza i współpracowników z 2020 r., który objął 9 badań u dorosłych z nabytym uszkodzeniem mózgu. Nie wykazał istotnej poprawy równowagi ani chodu tuż po zajęciach, a efekty długoterminowe pozostały nieznane. Przeglądy badań u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym zestawiamy we wpisie hipoterapia przy MPD: co mówią badania.

W tabelach poniżej kolumna „Warunek przyjęcia” to warunek z dokumentu, a nie zapowiedź efektu. Cztery rozpoznania dziecięce (mózgowe porażenie dziecięce, skolioza, biodra i zespół Downa) opisujemy tu skrótowo. Pytania do lekarza przy nich są w tabeli we wpisie hipoterapia dla dzieci.

Najwięcej warunków przyjęcia dotyczy rozpoznań neurologicznych. Przy większości rozpoznań Informator wymaga czynnego siadu albo możliwości jego uzyskania w niedługim czasie.

Warunek przyjęcia to warunek z dokumentu, a nie zapowiedź efektu. O zajęciach decyduje lekarz prowadzący razem z prowadzącym zajęcia.

Przy narządzie ruchu warunek zależy najczęściej od kąta skrzywienia kręgosłupa i od stanu stawu biodrowego.

Warunek przyjęcia to warunek z dokumentu, a nie zapowiedź efektu. O zajęciach decyduje lekarz prowadzący razem z prowadzącym zajęcia.

Przy pozostałych rozpoznaniach Informator zwykle nie stawia osobnego warunku, tylko podaje, co wyklucza zajęcia.

Warunek przyjęcia to warunek z dokumentu, a nie zapowiedź efektu. O zajęciach decyduje lekarz prowadzący razem z prowadzącym zajęcia.

Jeśli pytasz o dziecko, drogę od lekarza do pierwszych zajęć opisuje osobny wpis:

Czy hipoterapia jest dla dorosłych?

Hipoterapia jest także dla dorosłych. Informator dla lekarzy PTHip pisze, że nie jest ona zarezerwowana dla dzieci, a wiele ośrodków prowadzi zajęcia dla dorosłych, także w starszym wieku (s. 9). Amerykańska AHA w odpowiedziach na częste pytania pisze, że górnej granicy wieku pacjenta nie ma. Kanony wymieniają u dorosłych siedem pozycji: stwardnienie rozsiane, stany po udarze, stany po urazach czaszkowo-mózgowych, inne choroby narządu ruchu na tle neurologicznym i ortopedycznym, choroby i zaburzenia psychiczne, uzależnienia, patologie społeczne (s. 3). Warunków przyjęcia przy tych pozycjach Kanony nie podają.

Warunki przyjęcia dorosłych podaje Informator, a sytuacje, które wykluczają zajęcia, są w tabeli rozpoznań neurologicznych w poprzedniej sekcji. Prawie zawsze warunek dotyczy siadu:

• Stwardnienie rozsiane (SM). Warunek: samodzielny czynny siad (s. 14–15).
• Stany po udarze mózgu. Warunek: samodzielna czynna pozycja siedząca (s. 15).
• Urazy mózgu i rdzenia kręgowego. Warunek: czynny siad albo możliwość jego uzyskania w niedługim czasie (s. 11).

Uzależnień i patologii społecznych Informator nie opisuje, więc warunków dla nich nie podaje żaden z trzech dokumentów PTHip. W tej sprawie pytaj lekarza prowadzącego.

Co z chorobą Parkinsona, ciążą, cukrzycą i ADHD?

Choroby Parkinsona, ciąży, cukrzycy, ADHD i kilku innych stanów Kanony, Informator dla lekarzy i Poradnik dla rodziców PTHip nie omawiają albo omawiają tylko pośrednio:

• Choroba Parkinsona, ciąża, cukrzyca, nadciśnienie i astma. Żaden z trzech dokumentów PTHip nie ma o nich punktu. Cukrzyca pojawia się tylko u AHA, jako przykład choroby w okresie ostrego zaostrzenia, które wyklucza zajęcia (s. 29).
• Osteoporoza. Dokumenty PTHip mają „zaburzenia mineralizacji kości” jako przeciwwskazanie względne. AHA wyklucza złamania patologiczne bez skutecznego leczenia przyczyny, np. przy ciężkiej osteoporozie (s. 29).
• Waga i wzrost. Dokumenty PTHip nie podają limitu. Kanony podają jako parametr optymalny wysokość konia „zharmonizowaną z wielkością pacjenta” (s. 6). AHA wymienia stan wagi pacjenta wśród czynników, które ocenia się przy upale i zimnie (s. 25). Jak dobiera się konia do hipoterapii, opisuje wpis o tym, jaki powinien być koń do hipoterapii.
• ADHD. Kanony nazywają je tylko raz, w przeciwwskazaniu bezwzględnym „pogorszenie stanu” (s. 3). Poradnik dla rodziców zalicza ADHD do zaburzeń psychicznych i zachowania. Poradnik radzi najpierw skorzystać z porady specjalisty i leczenia, a hipoterapię traktować jako formę wspomagającą, za zgodą lekarza prowadzącego (s. 14–15).

Brak punktu w dokumentach PTHip nie jest zgodą na zajęcia. Przy każdym z tych stanów decyduje lekarz prowadzący.

Co sprawdzić z lekarzem zamiast nazwy rozpoznania?

Zamiast pytać, czy rozpoznanie jest na liście, zapytaj o parametry, od których dokumenty PTHip uzależniają zajęcia:

1. Czy jest samodzielna kontrola głowy i czynny siad? Jeśli siadu nie ma, czy da się go uzyskać w niedługim czasie? (Kanony s. 3; Informator s. 9, 11–15)
2. Jaki jest kąt skoliozy w skali Cobba? Czy skolioza postępuje, czy jest kwalifikacja do operacji i kiedy następna kontrola ortopedyczna? (Informator s. 9, 16)
3. Czy kręgosłup szyjny jest stabilny? Przy zespole Downa: jaki jest wynik zdjęcia rentgenowskiego albo tomografii odcinka szyjnego? (Informator s. 18)
4. Jaka jest siła mięśni w skali Lovetta albo MRC? (Informator s. 10, 13)
5. Czy padaczka jest lekooporna? (Informator s. 10)
6. Czy wodogłowie jest aktywne i czy jest wszczepiona zastawka? (Kanony s. 3; Informator s. 10, 13)
7. Czy to okres zaostrzenia albo stan ostry choroby? (Informator s. 13, 15, 20)
8. Czy po złamaniu, operacji albo epizodzie bólu kręgosłupa minął wystarczający czas? (Informator s. 9)
9. Przy hemofilii: czy jest inhibitor czynnika krzepnięcia? Przy chorobie oczu: czy wada postępuje? (Informator s. 10, 20)

Poradnik dla rodziców radzi zabrać na wizytę Informator dla lekarzy, bo wiedza części lekarzy o hipoterapii bywa niewystarczająca (s. 22). Informator jest do pobrania na stronie PTHip.

Kiedy wrócić do lekarza?

Dokumenty PTHip wskazują kilka sytuacji, w których wracasz do lekarza prowadzącego:

• Przed pierwszymi zajęciami: po zgodę lekarza prowadzącego (Informator s. 9).
• Co najmniej raz w roku: z badaniami i aktualną kartą kwalifikacyjną, bo zgoda nie jest dana raz na zawsze (Kanony s. 5; Poradnik s. 23).
• Co 6 miesięcy przy skoliozie: na kontrolę ortopedyczną (Informator s. 16).
• Po złamaniu, operacji albo epizodzie bólu kręgosłupa, zanim wrócisz na zajęcia (Informator s. 9).
• Gdy objawy neurologiczne się nasilają, choroba się zaostrza albo pojawiają się napady padaczkowe (Kanony s. 3; Informator s. 11–15).
• Gdy po zajęciach Twój stan albo stan dziecka się pogarsza albo widzisz objawy alergii lub otarcia. Poradnik radzi sprawdzać je po zajęciach (s. 13).

Przy podwyższonej temperaturze albo infekcji nie idź na zajęcia (Kanony s. 3; Poradnik s. 23).

Jeśli lekarz stwierdzi przeciwwskazanie, Poradnik radzi wybrać inne formy usprawniania, bo ryzyko nie zrównoważy korzyści (s. 23). Zapytaj lekarza i fizjoterapeutę, jakie formy usprawniania wchodzą w grę.

Sama nazwa rozpoznania nie rozstrzyga, czy możesz chodzić na hipoterapię. Zanim sprawdzisz ją na liście z internetu, zanieś lekarzowi Informator dla lekarzy PTHip i zapytaj o kontrolę głowy, czynny siad, kąt skoliozy, stabilność kręgosłupa szyjnego i siłę mięśni.

Najczęstsze pytania